以藥養醫體制下臨床用藥不合理　醫保制度欠缺個人負擔比例加大

　　近年來藥品價格一直都在下調，但群眾看病難、看病貴問題始終沒有得到很好解決。
 
    為此，本報就人們非常關注的藥品價格管理問題專訪了國家發改委價格司副司長劉振秋。

　　藥價總水平持續多年下降

　　問：藥品價格改革和調整帶來哪些變化？

　　劉振秋：總的來看，近年來藥品價格改革和藥品價格調整取得了一定成效。主要表現在三個方面：

　　第一，藥品價格逐年降低，國家統計局統計常用藥品價格從2001年開始連續六年下降，同比價格指數分別為－1．5％、－3．5％、－2．6％、－3．3％、－1．7％和－1％。臨床使用量較大的抗生素價格降低更加明顯。比如頭孢曲松（1g／支），1998年以前大概100元一支，現在不到10元。

　　第二，使藥品價格水平進一步接近群眾的承受能力和消費水平，帶來了消費市場，特別是農村消費市場的不斷擴大。一方面高價藥經過多次降價進入尋常百姓家，另一方面，原來在大中城市使用的高檔藥品在降價后開始進入農村市場。一定程度上緩解了農民看病貴的問題，同時也有利于提高農民的健康水平。

　　第三，促進了企業加強管理、降低成本、優化產品結構。近年來，藥品生產經營中雖然有各種問題，但是藥價調整加速了企業進行GMP改造，產品更新換代速度加快了。

　　看病貴有多方面原因

　　問：根據統計數據，1997年以來藥價總共降價23次，每次平均降了15％－20％。
 
    降的幅度應該是很大的，老百姓感覺藥價雖然降了，但還是看病難、看病貴。

　　劉振秋：這里先說明一點，所謂降價23次并不是說所有藥品都降了23次，而是指政府出臺了23批次的調價方案。其中，部分品種降價次數多一些，部分品種降價次數少一些。藥品價格雖然多次降低，但群眾反映看病貴問題沒有得到解決。在這方面我們和群眾的感受是一樣的，為什么會有這種情況呢？我分析主要有幾方面的原因。

　　一個原因就是群眾負擔的藥品費用沒有因為價格降低相應下降。藥品費用是由用藥數量、用藥結構和藥品價格三方面因素構成的。藥品價格下降、醫藥費用上升，這里有合理的因素也有不合理的因素。從合理因素看，隨著人們生活水平的提高和科學技術的進步，創新藥品大量應用于臨床，例如過去治感染的只有青霉素、四環素等，現在有了更有效、更安全的抗生素。這種藥品結構的更新換代拉動了藥品費用的上升。

　　還有，受飲食習慣、環境等影響，疾病譜也在發生變化，過去很少發生的疾病現在成了常見病，比如高血壓、高血脂、惡性腫瘤等。另外，過去不能發現也沒有技術手段治療的疾病，現在能夠早期發現和治療了，這些都會導致治療費用的上升。

　　但另一方面，也有臨床用藥不合理的問題。比如現在大家都知道的大處方、開貴重藥、濫用藥等，這些都是現在“以藥養醫”體制下引發的不合理行為。

　　還有一個原因，大家感到藥費負擔比較重，就是個人負擔比例比較大。由于目前我國醫療保險制度不完善，許多群眾沒有醫療保險，看病吃藥靠自費。即使有保險的人，因報銷比例問題，個人也要承擔一定的費用。改革開放后，個人醫藥支付的比例由過去的20％左右上升到現在的50％左右。因此，要研究健全醫療保障體系，通過社會共濟、風險共擔來解決群眾個人醫藥費用負擔過重的問題。

　　重視“變臉”藥品高價問題

　　問：最近媒體經常報道降價后許多藥品消失了，一些老藥品僅僅改變包裝的顏色或者包裝容量，“變臉”成為國家新藥，進入流通領域。
 
    對此，有什么治理的措施？

　　劉振秋：藥品降價后從市場上消失的問題，我們曾組織過專門的調研，從調查情況看，市場上確有部分藥品出現了斷檔脫銷現象，但數量有限，大概不到5％，主要是一些臨床需求小、不確定性強的品種。媒體反映的降價藥消失，主要是同一品種中個別企業具有的品牌規格的消失。一般都有其他企業生產相同成分的產品供應，只是品牌不一樣。由于消費者和醫生處方習慣上都使用企業的商品名，過去常用的個別品牌不生產后，有時會認為這個品種就消失了。這需要有一個適應的過程。另外，我們在調查中也發現，一些降價藥品，特別是廉價藥品，受各種因素影響逐步從高等級醫院退出，轉到農村市場上去了。

　　當然，過去我們也發現有些藥品降價后，企業通過改變劑型、包裝等方式，再高價上市的現象。對此我們在價格方面已采取了一些措施。比如，我們制定出臺了《藥品差比價規則》，對有效成分相同的藥品，在改變劑型、規格、包裝后都必須按照規定合理比價或差價定價。換言之，如果成分沒有改變，只是外形、包裝等改變了，價格上是占不到什么便宜的。另外，我們了解到，有關部門在積極采取措施整頓藥品審批注冊秩序，我們相信“變臉”藥的問題會很快得到解決。

　　政府管理兩類藥品價格

　　問：目前的藥品價格究竟是如何管理的？

　　劉振秋：藥品價格政策也是經過了幾次變化，由過去的完全政府管制到基本放開，再到現在逐步加強監管這么一個過程。
 
 
 
目前藥品價格主要實行政府宏觀調控與市場調節相結合的管理方式。

　　具體講就是政府管理價格的藥品分為兩類，一類是列入國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄的藥品，大約有2100種，主要實行的是政府指導價，由政府規定最高限價，生產經營企業在不突破最高限價的前提下，自主確定實際購銷價格。另一類是少數壟斷性的、特殊性的藥品，如麻醉藥品、一類精神藥品、計劃免疫藥品等，這些是直接實行政府定價。目前市場銷售的藥品數量大約1．2萬種，在這當中由政府實行政府指導價或政府定價的品種大約有2400種，占市場流通數量的20％左右。政府制定價格主要是依據社會平均成本，兼顧市場供求等因素，也是經過嚴格程序制定的。

　　尋找體制機制解決之道

　　問：政府在藥品監管上下一步會有什么改革措施？

　　劉振秋：治理整頓藥品價格秩序一直是發改委價格管理的重要內容之一。下一步，我們將進一步改進藥品定價辦法，完善相關政策，不斷提高政府定價的科學性與透明度。一是進一步合理調整政府定價范圍；二是加強藥品成本和國內外市場價格的監測；三是不斷改進政府定價方法，健全專家評審制度；四是采取措施加強對企業自主定價藥品價格的監管。價格是經濟運行過程中各種矛盾的反映，解決藥品價格問題不能簡單地就價格論價格，需要從體制、機制上尋找根本的解決之策，單靠降低藥品價格