冷靜下來想，患者還有其他的選擇嗎？一個辦法，干脆越過靠不住的中間代理人，直接購藥。數據說，我國經由醫院以外的藥店零售的藥品，約占總量的30％。問過幾位行家，一致認為這個比例實在過高了。他們說，未經醫生處方直接在藥店出售的藥物之多，中國應該在世界上名列前茅。患者直接購藥，固然免除了“回扣”的困擾，不過，其他困擾揮之不去。
原來，藥品是一種高度依賴專業知識才能“消費”的產品。“對癥下藥”是一句中國的老話，可是何為“癥”，確診之后又選哪一種藥才比較“對”，非專業判斷不可。離開了專業知識和專家經驗，就算能讀懂藥物說明，患者不敢、一般也不可以貿然自己用藥的。何況很多藥物的說明，真正要讀懂也并不容易。
這點重要，有助于我們理解，為什么藥品與醫學知識常常要捆綁到一起，才便于銷售。這決不是說非捆綁不可，而是說分開來要講條件。我國醫改中熱門一時的“醫藥分家”模式，要求醫生只管開處方，患者拿了處方可到獨立于醫院的藥店購藥。如是，藥商彼此競爭的折價好處，不就可以直接歸患者了嗎？
問題是，這套來自先進之邦的辦法，實施起來要講條件。法律規定似乎容易搬，可相應的執行環境沒有同時搬來，照貓畫虎就不知道出什么結果了。道德也重要，醫生總不可以憑專業知識誤導患者胡亂用藥吧？可是道德向來靠社會歧視維系，前提是不道德的行為很容易被觀察到，從而可以施加歧視來約束行為者。問題是，醫學知識高度專業化，究竟什么才算“對癥下藥”，什么才算亂用藥，不是你我一眼就看得明白的。不可視的道德或“缺德”行為，靠社會歧視來約束，對路嗎？
還是要到“醫藥分家”的經濟條件里找出路。首先，擁有醫學專業知識和經驗的醫生醫院，數目不能太少了。邏輯上，供方彼此競爭達到一定限度，才會出現把合格的專家知識獨立出售、放棄捆綁收益、借此取悅患者的誘因。因此，醫療服務的準入是關鍵，只有降低合法行醫的門檻，才能刺激醫療知識的有效供給和彼此競爭，才為“醫藥分家”奠定了基礎。
其次，醫生專家知識的報酬水準要大體反映其相對稀缺的程度。否則，無從充分調動專家知識的供應，或者更糟糕地，逼迫專家知識向著不利于患者的方向運動。想清楚了，不管叫什么體制，醫療專家知識總是掌握在醫生手里的。中國的實際情況是，醫療服務準入門檻過高，而醫護人力資產的相對價格紊亂。這當然不是推行“醫藥分家”的合適環境。勉為其難下死命令推行，禍害轉移，防不勝防，還不如不了了之。
其實，“醫藥分家”失敗的原因，也就是藥品“回扣”屢禁不止的原因。本文的分析表明，禍根不在藥，特別不在藥廠和藥商之間的競爭。藥的問題在于醫，在于對醫療服務準入和相對價格的不當管制。不求治本之策，頭痛醫頭，甚至頭痛醫腳，歷史上怕要以庸醫留名。
作者: 周其仁
