筆者覺得這是個非常奇特的現象，因為形成了利益的錯位，第一種現象是“銷售終端搶了買單者的錢”，對第二種現象，本文暫不討論。我們總說“顧客至上”，但在醫藥行業，這卻是個奢侈的詞語。　

　　憑什么得出這個結論？原因有兩個，一個是藥品的加價體系，一個是買單者的支付能力。　

　　藥品加價程度，零售環節最大

　　我們先來討論第一個原因。藥品的加價體系。凡是對藥品零售行業有些了解的人都知道，藥品的出廠價其實并不算高，主要是各環節的放大鏡作用導致最終的藥品價格居高不下。藥品出廠后一般經過兩個加價環節：流通環節、零售環節，流通環節對藥品價格的放大率有大有小，關鍵在于流通的層級多寡和競爭程度；而零售環節對藥品價格的放大率是最大的，為何這么說呢？　

　　零售環節對藥品價格的放大體現在以下幾個方面，一是進終端的費用，二是讓給終端的扣率，三是終端的推薦費用，四是給終端的年度/月度返點，五是終端的回款賬期，六是終端的推廣費用。這里要特別指出的是，在筆者的理解中，醫院終端藥品銷售和零售藥店藥品銷售均屬于零售環節，因為其實質都是一樣的：出售藥品。而且我們可以觀察到，除了買單者購藥的推動力有所不同，醫院終端和藥店終端對藥品價格放大的機理幾乎完全一樣。醫院終端內的買單者推動力比較復雜，牽涉到醫保和非醫保，但離不開兩點：處方推動和自我選擇。實際上買單者的自我選擇包含兩點：一是規定好的目錄選擇，二是個人的不作為購藥，也就是處方流失。而處方是醫院終端的主要推動力，矛盾就在于處方推動的性質如何，比如“壞”處方，比如“好”處方，辨別好壞處方的標準在于處方是否市場化，目前醫院終端的處方絕大部分是非市場化的。為何會這樣？醫院的體制是關鍵。目前，醫院尋求最大化的單位效益，而不管買單者的利益，因為買單者的利益才是最市場化的。藥店終端的買單者推動力與醫院終端明顯不同。藥店終端絕大部分的買單者推動力是自我選擇，（包括自我購買和處方流失），而處方推動則占很小一部分。　

　　零售環節為何能對藥品價格的放大率“貢獻”那么大的比率呢？原因有兩條，一是自我業務不能自給，二是資源壟斷，非市場化。我們用數字來看看零售環節對藥品零售價格的放大比率：一，進終端的費用，第一年幾乎可以消耗零售價的3.5%；二，給終端的扣率，大致為15%～30%，我們姑且定為20%；三，終端的推薦費用，大約10%～25%，筆者這里姑且定為15%；四，年度/月度返點，這個比較固定，大致在1.5%～2%之間；五，終端的回款賬期，賬期從30天到180天不等，以45天來計，比率大致在0.45%；六，終端的推廣費用，以2.5%計。累加一下就可以算出，零售環節對藥品零售價格的放大率大致在43.5%（以零售價格計）。零售環節對藥品零售價格的放大率越高，也就意味著買單者付出的成本越高，而目前零售環節的放大率有進一步增加的趨勢。　

　　買單者，應成為醫藥市場的核心力量

　　再來談談第二個原因買單者的支付能力。它包含了兩點內容：心理預期能力和實際支付能力。買單者意愿上非常想讓疾病早點“走開”，但實際支付能力卻不得不讓病程慢慢拖長。為什么會這樣？首先，藥品加價的鏈條過長和藥品的特殊管制導致藥品價格非理性增長；第二，“壞”處方的推動導致用藥泛濫和高價藥的濫用；第三，零售終端是贏利型企業，必然以追逐